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第二

2021-07-25 18:15

参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹金按照以下标准支付:

近日,山东青岛市出台了《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(以下简称《通知》)。《通知》对我市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容做出了具体规定。我市的门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗,分别设立限额管理病种和非限额管理病种。自2015年起,全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准,广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种,消除了城乡待遇差别,提高了农村居民的医疗保障水平。

本网记者就我市医保门诊大病资格管理、医保费用结算、定点医疗机构选择及变更、惠民利民新变化等问题,盘点网友关注的十大热点。

第一,职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

共有10家医院列入门诊大病联网审批定点医疗机构名单,分别是青岛大学附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院(青岛)。

《通知》规定,参保人员申办门诊大病证,根据自己的病情,填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》,并携带有关申报材料,主要包括申办病种的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告,一寸免冠照片一张、社会保障卡等,报其参保地所在的市、区(市)社保经办机构审批。其中,选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区(简称市内六区)社区医疗服务机构的参保人申办门诊大病,到其选择的社区医疗服务机构所属的市内各社保分局申请办理。

第二,居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童,支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构,支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

目前我市共有54个病种可以办理门诊大病证,具体病种如下:尿毒症透析治疗;恶性肿瘤;器官移植;白血病;高血压病合并心、脑、肾等并发症;脑卒中后遗症;慢性心功能不全;糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;特发性肺纤维化;支气管哮喘;支气管扩张症;肾病综合征;慢性肾功能不全;再生障碍性贫血;溶血性贫血;骨髓增生异常综合征;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;原发性骨髓纤维化;过敏性紫癜并肾病;特发性血小板减少性紫癜(原发性免疫性血小板减少症);尿崩症;皮质醇增多症(库欣综合征);原发性醛固酮增多症;类风湿性关节炎(活动期);系统性红斑狼疮;结节性多动脉炎;白塞氏病(贝赫切特病);系统性硬化症;多发性(皮)肌炎;脂膜炎;癫痫;帕金森氏病;多发性硬化;重症肌无力;运动神经元病;肢端坏疽;股骨头缺血性坏死;结核病;精神病;干燥综合征;自身免疫性肝病;肝豆状核变性;颅内良性肿瘤综合治疗;慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化;慢性丙型病毒性肝炎;心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;血友病;肢端肥大症;原发性肺动脉高压;四氢生物蝶呤缺乏症(bh4缺乏症);强直性脊柱炎;克罗恩病;戈谢氏病。